טופס הצהרת בריאות

טופס הצהרת בריאות

הצהרת משתתף / מלווה - מרוץ שליחים מהר לעמק 2019

הצהרת משתתף / מלווה וכתב שחרור מאחריות

אני החתום מטה מצהיר בזאת שהנני מעל לגיל  16 (גיל מינימום להשתתפות במרוץ), בריא וכשיר פיזית ונפשית ל"מרוץ שליחים מהר לעמק" והתאמנתי לקראת המרוץ כנדרש. מצבי הגופני נבדק ואושר בידי רופא מוסמך.

אני החתום מטה מצהיר כי מצבי הגופני נבדק ואושר ככזה שיכול לרוץ במרוץ בידי רופא מוסמך.

אני החתום מטה מצהיר גם כי הנני משתתף במרוץ מתוך בחירתי האישית ומרצוני החופשי וללא שום כפיה או שידול מצד גורם כלשהו. אני מכיר את המסלול ואת אופיו, ברור לי ואני מודע לעובדה כי מדובר במרוץ קשה, שכרוכה במאמץ גופני ונפשי קשה ובסכנות שונות, שכוללות ריצה בצדי הכביש ואזורים פתוחים, ריצה בלילה בתנאי חושך, וכי ייתכנו תנאי מזג אוויר קיצוניים (טמפ' גבוהה, לחות גבוהה, קור, גשם וכו'). אני מצהיר שאני ער לכך  כי השתתפות בתחרות ללא הכנה נאותה, לרבות הקפדה על תזונה נכונה, ובמצב גופני ובריאותי לקוי ו/או לאחר שימוש באלכוהול ו/או סמים, עלולה לסכן את בריאותי ואף את חיי .

אני מקבל על עצמי אחריות מלאה לכל נזק שיגרם לי במהלך האירוע, בין נזק לגוף, לנפש או לרכוש. 

אני החתום מטה מצהיר גם כי אין לי ולא יהיו לי כל תביעות מכל סוג שהוא, כלפי העמותה או מי מחבריה, כלפי המארגנים וכלפי נותני החסות. כל נזק שייגרם לי ולרכושי, ככל שייגרם, הוא על אחריותי שלי ולא אבוא בטענות ותביעות כלשהן כלפי העמותה, חברי העמותה, המארגנים, בני משפחותיהם, נותני החסות או מי שקשור אליהם (להלן: "המארגנים"), במישרין ובעקיפין. המארגנים לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו, שייגרם לי או למלוויי, לרבות נזקי גוף ונפש, שיגרמו לי לפני המרוץ, במהלכו או לאחריו.

אני החתום מטה מצהיר בזאת שאני מכיר בזכותם של המארגנים למנוע את השתתפותי באירוע או לפסול את השתתפותי במהלך המרוץ, מכל סיבה שהיא, כפי שימצאו זאת לנכון.

אני החתום מטה מתחייב בזאת למלא את כל ההוראות, התקנות והדרישות המופיעות כאן, בתקנון המרוץ  ובתיק המרוץ, ובכלל זה הוראות שהמארגנים יחליטו עליהן לפני המרוץ או במהלכו.

אני החתום מטה מוותר בזאת על כל זכות לתבוע תביעת נזיקין את המארגנים, נציגיהם, מלוויהם, הצוות הרפואי ו/או הפארא-רפואי וכל מי שמעורב במישרין או בעקיפין במרוץ.

אני מתחייב לשפות אתכם בגין כל תביעה או דרישה שתועלה נגדכם על ידי או על ידי מי מכוחי או מטעמי בעניינים כאמור לעיל ולהלן.

מוסכם עלי שהמארגנים ומי מטעמם ו/או נציגיהם רשאים להשתמש בצילומים שלי במהלך המרוץ, לפניו ובסיומו לצרכים של פרסום, קידום מכירות ושיווק של המרוץ או אירועים דומים, שיארגנו המארגנים בעתיד.

אני מצהיר כי מובהר לי היטב וכי אני מסכים לכך כי במקרה בו יבוטל המרוץ ו/או חלקו ו/או ישונה ו/או יידחה ו/או לא יהיה בר-ביצוע בשל אילוצים של כוח עליון או כל מאורע אשר אין ל"עמותת הר לעמק" שליטה עליו, לרבות ומבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, אירועי מזג אויר למיניהם, מלחמה, אירועים ביטחוניים, ופגעי טבע, לא תהיה לי כל דרישה לפיצוי כלשהו, לרבות דרישה להחזר של סכומים אשר שילמתי לצורך השתתפותי במרוץ.

אני החתום מטה מאשר כי אני מבין שעל פי הוראות הבטיחות חל איסור מפורש וחד משמעי לישון או לנוח בכל מתחמי תחנות ההחלפה, כולל חניוני הרכבים, למעט בתוך כלי הרכב שבחניון או באזורים המוגדרים כאזורי מנוחה/לינה, ככל  שיוקמו ויסומנו כאלו באזורי החניונים. אני מתחייב כי במהלך כל זמן שהייתי בכל מתחם ממתחמי תחנות ההחלפה של מרוץ 'הר לעמק', כולל חניוני הרכבים, לא אשכב לנוח, או לישון שלא בתוך הרכב המלווה שלי או באזורים המוגדרים כאזורי מנוחה/לינה במידה ויוקמו ויסומנו כאלו באזורי החניונים.
אני מסיר מ"עמותת הר לעמק" כל אחריות לכל נזק שייגרם לי באם לא אציית לאיסור האמור.

בטיחות –

  1. אני החתום מטה מתחייב כי אפעל לפי הוראות הבטיחות הכוללות:
  1. ריצה -
  1. בריצה במשך היום – ריצה עם כובע, מים ומכשיר סלולרי בו פתוחה אפליקציית המרוץ.
  2. במשך ריצת לילה – ריצה עם פנס ראש, אפוד זוהר, מים ומכשיר סלולרי בו פתוחה אפליקציית המרוץ.
  1. תנועה ברכב – אני החתום מטה מתחייב להישמע להנחיות שוטרי משטרת ישראל וסדרני ההכוונה בצמתים ובתחנות ההחלפה ולפעול בהתאם לשילוט ולדרישות הסדרנים שיוצבו על ידי העמותה וזאת על מנת למנוע חסימת חניות, עומסי תנועה, פקקים ותאונות.
  2. מעבר כבישים – אני החתום מטה מתחייב להישמע במהלך מעבר כביש להנחיות שוטרי משטרת ישראל וסדרנים שיוצבו על ידי העמותה גם במחיר המתנה בעת מעבר כביש עד שהכביש יהיה פנוי למעבר רצים.
  3. ריצה בצדי כביש – אני החתום מטה מתחייב לרוץ בעת ריצה בצדי כביש על פי הנחיות שוטרי משטרת ישראל וסדרני העמותה ועל פי השילוט שיוצב. (ריצה בצד כביש, מדרכות וכו').
  4. לינה- אני הח"מ מאשר כי אני מבין שעל פי הוראות הבטיחות חל איסור מפורש וחד משמעי לישון או לנוח בכל מתחמי תחנות ההחלפה, כולל חניוני הרכבים, למעט בתוך כלי הרכב שבחניון או באזורים המוגדרים כאזורי מנוחה/לינה, ככל  שיוקמו ויסומנו כאלו באזורי החניונים. אני מתחייב כי במהלך כל זמן שהייתי בכל מתחם ממתחמי תחנות ההחלפה של מרוץ 'הר לעמק', כולל חניוני הרכבים, לא אשכב לנוח, או לישון שלא בתוך הרכב המלווה שלי או באזורים המוגדרים כאזורי מנוחה/לינה במידה ויוקמו ויסומנו כאלו באזורי החניונים.
    אני מסיר מ"עמותת הר לעמק" כל אחריות לכל נזק שייגרם לי באם לא אציית לאיסור האמור.
  5. משמעויות – ברור לחתום מטה כי במידה ולא אשמע להוראות אלו הרכב המעורב באירוע יכול להיגרר או לקבל דו"ח תנועה, וכן הקבוצה יכולה להיפסל ולהפסיק את המרוץ.

 

הנני מצהיר כי קראתי בעיון את הצהרת הבריאות ולהלן חתימתי על הטופס.